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《中国残胃癌定义的外科专家共识意见(2018 年版)》解读

      《中国残胃癌定义的外科专家共识意见(2018 年版)》解读

       高志冬    姜可伟     叶颖江     王杉

【摘要】 残胃癌(GSC) 是胃木后残胃发生的新发癌。  最初专指良性疾病木后5 年以上残胃发生的新发癌后逐步扩展到胃癌木后10 年以上残胃发生的新发癌。 近年来,日本胃癌学会提出的"残胃上的癌(CRS)"的概念被引入国内这一概念王杉不再区分首次手木胃疾病性质、切除范围和重建方式,并且没有约束特定的时间间隔。  它包括了残胃发生癌变的所有类型,如新发癌、复发癌、残留癌和多灶癌等。 结合目前中国胃癌的整体诊疗水平,在临床工作中,如将 CRS 直接等同于    GSC,可能一定程度上会带来疾病命名和诊断上的混乱。《中国残胃癌定义的外科专家共识意见(2018 年版)》历经多轮国内外专家研计、  国内外文献萎萃分析以及全国多中心大样本回顾性数据分析后,最终落笔形成,笔者希望通过本文能够更加详细地介绍该共识意见的循证医学证据, 以利于提高临床一线工作医生的认识。

【关键词】 残胃癌;  定义;  指南;  

胃癌是全世界范围内发病率排名第 5 位的恶性疾病。 而在中国其发病率更高,分列男性第 2 位和女性第 3 [1]。残胃癌(gastric stump cancer,GSC)作为胃癌中独特的一类亚组疾病,一直以来为国内外学者孰知。它的发生主要是由于手木改变了胃内 环境,如幽门功能丧失、十二指肠肠收反流、黏膜去神经支配等。然而,随着环境、医疗技木、药物、患者需求等因素的改变,现如今导致残胃癌出现的原因100 年前巳有所不同。 因而,近 10 年来关于残胃癌的定义几经演变和延伸,导致其实际内庙在国内外学者中产生了争议。笔者希望通过本文探讨残胃 癌定义的内庙,能够有利于日后临床诊断以及国内外学术交流。

一、 残胃癌定义的前世

残胃癌作为独立一类疾病的提出,源自 1922年美国 Balfour 教授[2]的一篇回顾性研究的文章。 作者发现,胃溃疡术后的人群较普通人群死亡发生率升高了 3 倍,进一步分析发现,术后发生胃癌是最主要的影响因素,占所有死亡病例的 40%[2] 文中首次关注到了 1906 年至 1921 年在梅奥诊所因胃溃疡接受胃切除手术的 654 例患者,术后 25 (3.8%)出现残胃癌变并因此导致死亡;   同时也发现,626 例术前诊断胃溃疡的患者接受手术,术中发现病灶无法切除而进行胃肠短路或其他改道旷置手术方式,术后 50 (8%)最终被证实死于癌症,其中绝大多数(40 例,80%)在术后 2 年内死亡;故认为这些病例可能在手术时溃疡病灶巳经癌变;进一步分析这些术后死于胃癌的患者发现,他们在接受胃肠短路或其他手术前, 分别巳有平均 5 年或8 - 10 年的胃溃疡病史[2] 此后,全世界范围的学者开始关注这一类疾病, 除了消化道溃疡疾病,其他如息肉、胃炎等良性疾病胃切除术后残胃发生癌变的情况也一并进行分析[3-5] 在上述研究基础上, 学术界逐渐归纳提出残胃癌的定义:因良性疾病行胃切除手术,术后残胃出现的新发癌;为了排除手术当时就巳有癌变这种情况,故只将术后时间间隔定在 5 年以上。1881 年和 1885 年,Theodor Billroth 教授先后提出了远端胃切除Billroth-I式和Billroth-II式吻合法进行消化道重建;随后 Cesar Roux 教授于1893 年提出了 Roux-en-Y 吻合法。 吻合技术的成孰使得远端胃大部切除成为了那个年代治疗消化道溃疡病的流行治疗方式。由于消化道溃疡疾病术后残胃出现新发癌常需要漫长的潜伙期,因此,关于残胃癌的大样本历史队列研究开始于 20 世纪 50 年代。来自挪威(303 例,Ann  Surg1956 [4]630 例,Lancet1971 [6])、苏格兰(779 例,  N  Engl  J  Med1982[7])、英国(4466 例,Lancet1986 [3])、日本(3827例,Cancer  Res1984 [5])、挪威(3470 例,Lancet1986 [8])以及丹麦(4131 例,Ann  Surg1989 [9] 的研究显示,良性疾病胃切除术后,发生残胃癌的时间间隔一般在 15 - 20 年以上。 此外,欧洲国家的数据亦显示,良性疾病胃切除术后短时间范围内(10 - 15 年内)与普通人群相比,胃癌的发病率甚至会降低, 这主要是由于远端胃大部切除术后,胃窦甚至胃体这些胃癌好发部位被切除有关[3-68-9] 尽管日本的研究结果显示, 胃切除术后残胃发生癌变的发病率与普通人群相比没有升高、 甚至有降低趋势[7] 但分析原因可能源自如下两点:(1)日本是世界范围胃癌发病率最高的国家之一;(2)日本的研究平均随访时间只有 16.3 年, 可能未来随着时间的延长,发病率会出现折点。 也正是基于以上研究结果,直至今日,我们国家的医学教科书《外科学》仍将残胃癌定义为:因良性疾病行胃大部切除术 5 年以上,残胃出现原发癌称为残胃癌。 多数患者残胃癌发生在首次因良性病变行胃大部切除术后 10 年以上[10]

二、 残胃癌定义的今生

内科药物的进展和更新,使得溃疡疾病行胃大部切除的病例越来越少。 而内镜筛查,则提高了早期胃癌检出率。 同时,随着 D1D2 等规范化胃癌根治术的推广,使得胃癌术后患者可以长期生存,从而残胃出现新发癌的病例越来越多。 20 世纪70 年代开始, 日本学者关注研究胃癌术后残胃发生癌变的病例分析, 当时就注意到胃癌术后残胃发生的癌变可能是新发癌、复发癌、残留癌或多灶癌。 为此,日本胃癌学会(Japanese Gastric Cancer Association JGCA)于 1982 年进行了一项全国 98家中心参与的问卷调查研究,共收集了 613 例残胃癌患者的信息,通过数据分析,对于初次手术为胃癌疾病时 10 年是界定新发癌与复发癌的最佳节点[11]。按这一节点来看, 该研究中的残胃癌患者有 85%(时间间隔< 10 年) 发生在残胃上的癌为复发癌或多灶癌,而只有 15%的病例(时间间隔> 10 年)可能是残胃新发癌[11] 随后,日本基于全国数据库信息分析结果发现,胃癌根治术后残胃复发一般发生在10 年以内,10 年以上的病例极少[12] 基于以上的研究基础,日本学术界此后开始接受将残胃癌的定义扩展至胃癌术后 10 年残胃发生的新发癌。2010 年, 日本胃术后并发症研究协会(Japanese Society for the Study of Postoperative Morbidity after Gastrectomy JSSPMG  将胃癌术后 10 年残胃发生癌变定义为残胃癌,并开展了全国范围的问卷调查病例资料回顾性研究[13]。尽管 JGCA 1982 年巳经在全国开展关于残胃癌的问卷调查研究, 相关研究结果也巳公布[11]。但在同年召开的日本胃癌协会第三次圆桌会议上, 日本国立癌症中心放射科医生 Ichikawa 教授等提出, 由于缺少鉴别新发癌和复发癌的有效方法,单纯以时间间隔来区分缺少客观证据和指标, 因此倡议不再明确地定义残胃癌,提出采用一个更加宽泛的命名  “残胃上的癌  carcinoma  in  the  remnant stomach CRS,它将残胃上发生癌变的所有类型如新发癌、复发癌、残留癌、多灶癌等均包含其中。CRS 不再区分首次手术胃疾病性质、切除范围以及消化道重建方式,并且没有约束特定时间间隔。自1998 年至今,日本胃癌学会开始采用 CRS 的概念, 出现在历版《日本胃癌处理规约》中。规约同时要求所有残胃上的癌的病例均应明确标压初次手术病变性质(良性-B、恶性-M 或性质不明-X)、术后发生残胃癌时间间隔(年)以及残胃癌病灶部位(胃肠吻合口-A、胃闭合口-S、其他胃部位-0、全部残胃-T、侵犯食管-E、十二指肠-D 或空肠)。 具体记录方式如:B-20-S 10 年来,随着中日学术交流的日益密切,国内部分胃癌诊治中心开始将残胃上的癌的概念廷伸为广义的残胃癌

三、 残胃癌定义的未来

残胃癌的真实内涵无论从前还是现在一直传承和坚持的内容,就是残胃在独特的胃环境下出现了新发的癌变。 无论是良性疾病术后 5年还是胃癌术后 10 年, 这些时间间隔的定义目的均是为了将新发癌以外的其他情况排除出去,如误诊为溃疡的胃癌、胃癌术后复发等情况。 即使在日本胃癌学会提出残胃上的癌的概念以后,国内外包括日本多数学者仍然认同残胃新发癌的定义就是良性疾病胃术后 5 年以上,残胃发生癌变胃癌术后10 年以上,残胃发生癌变”[13]残胃上的癌的概念如廷伸为广义的残胃癌,则包括了残胃发生癌变的所有类型如新发癌、复发癌、残留癌、同时多灶癌、异时多灶癌等,上述不同类型的癌变,生物学行为不同并且后续诊疗策略亦有所区别。就目前我国 整体的胃癌诊治现况,如在临床工作中将上述疾病类型均诊断为残胃癌,有可能会造成疾病命名和后续诊治的混乱。我国与日本的整体胃癌诊治现况是显著不同的。 日本由于全民内镜筛查体系的贡献,尽管胃癌发病率全世界范围最高,但其早期胃癌诊断比率可达 60%以上[14] 处于全世界领先地位。 日本胃癌学会胃癌登记系统数据显示, 在所有胃癌患者(不包括内镜下切除的患者)中,其早期癌的比率可达49.7%[15];目前,日本尚没有全国范围的内镜下切除的早期胃癌患者的登记系统[15]。而我国至今没有建立全民内镜筛查体制, 早期胃癌诊断比率为19.2% - 19.5% 局部进展期胃癌诊断比率却高达70.7% - 80.8%[16-17]  同时,日本是最早提出局部进展期胃癌行规范化 D2 手术的国家, 其国家胃癌登记数据显示, 所有胃癌中 D2 D2+手术开展比率达到 51.9%,而国内目前尚缺少相关的数据。 此外,从治疗效果来看,日本报道的胃癌根治术后局部复发率不足 10% [18];  而我国的这一数据却高达32.4%[19];日本根治术后切缘残留比率只有 2.8%[20]。而我国这一比率在 6.5% - 7.3%之间[21-22] 与此同时, 纵观全球胃癌诊治情况, 韩国与日本情况类似[23-24]。其他国家包括北美地区的美国等国[25-27]、南美地区的巴西等国[28]以及部分欧洲国家[29-30]的胃癌诊治现况与我们同样而临类似的境遇。日韩等国 家残胃上的癌以新发癌为主,而残留癌和复发癌的比率较低。 因此,当日韩等国家以残胃上的癌来命名广义残胃癌时,对于临床诊疗影响较小。 而其他国家包括我国、美国、巴西、欧洲等国如在诊疗状况尚与日韩等国存在较大差异情况下, 亦在临床诊断中广泛采取广义残胃癌的定义,不利于评价胃癌根治手术的质量,进而会影响胃癌规范化根治手术水平的提高。当然残胃上的癌的概念也有非常重要的意义。正如日本胃癌学会的初衷,通过这一概念我们可以广泛收集登记数据, 特别是对未来的横断而流行病学研究、回顾性研究和前瞻性研究而言,采用这一概念,可以让资料收集统计更全而。同时也要向日本胃癌学会所要求的那样,对于不同类型的残胃上的癌应进行准确记录标记,以便后续亚组分析。此外, 为了进一步区分残胃上的癌中的残留癌,在记录系统中也应当增加切缘是否阳性的内容, 记录形式可以进一步完善为:手术病变性质、手术切缘情况、术后发生残胃癌时间间隔(年)和残胃癌病灶部位。目前, 残胃癌定义中良性疾病术后 5 年和胃癌术后10 年的时间间隔是出于谨慎的目的,以将非残胃新发癌排除的目标制定的。 而真实残胃新发癌的发生时间间隔在不同地区、不同环境下,目前相关报道并不统一,特别是对于胃癌术后残胃新发癌的研究,尚缺少像 20 世纪七、八十年代消化道溃疡术后残胃新发癌那样高水平的循证证据(上述这些研究提示良性疾病术后残胃癌常发生在 15 - 20 年以后)[3-9]

目前, 对于残胃新发癌时间间隔的研究对象, 主要为早期胃癌术后残胃发生癌变的病例。 1982年日本胃癌学会开展的全国范围横断面问卷调查研究显示, 共有 74 例残胃患者为早期胃癌根治切除后,这些患者中只有 10 例(13.5%)发生在术后 10年以上[11] 日本学者 Hosokawa [31]分析了 1985—1996 年间 642 例行胃部分切除的早期胃癌患者,共发现 15 例残胃癌患者。其中术后 1 年、1 - 5 年、5 - 10 年以及 10 年以上残胃出现癌变的比率依次为 6.7% 46.7% 33.3% 13.3% 意大利学者Morgagni [32]分析了 1976—1994 年间 541 例行胃大部切除的早期胃癌患者, 共发现 16 例残胃癌患者,其中 62.5%的残胃癌出现在术后4 年以内,其余37.5%的患者出现在术后 8 年以上。 如果按照胃癌术后 10 年以上发生癌变这一标准来看, 早期胃癌术后发生新发癌的比率不足 1 / 3 这可能有几方面原因:第一,这些早期癌患者中大都只进行了局部切除,对于某些低分化、脉管癌栓甚至巳发生微转移的患者是不足够的;第二,部分患者可能会合并同时或异时多灶癌;第三,术后 10 年的间隔是否过于谨慎。 因此,未来期待我们国内可以开展大规模的国内流行病学横断面研究,来找到更加准确的时间间隔节点。

结语 残胃癌是胃术后残胃发生的新发癌,无论是良性疾病术后、还是胃癌术后,设置时间间隔的目的, 主要是为了将非新发癌如复发癌、 残留癌、多灶癌等进行排除。 近年来残胃上的癌的概念引入国内, 这一概念不区分首次手术胃疾病性质、切除范围、重建方式,并且没有约束特定时间间隔,它包括了残胃发生癌变的所有类型。 国内部分胃癌诊治中心开始将这一概念廷伸等同于残胃癌,笔者坚信这些医疗中心的筛查水平、诊疗技术巳接近甚至达到日本水平,采取残胃上的癌的概念并不会造成临床工作的困惑, 但考虑到目前我国胃癌诊治的整体水平, 大多数医院如采取这一定义, 可能会给临床实际工作中疾病命名和诊断带来一定混乱。 因此,《中国残胃癌定义的外科专家共识意见(2018 年版)》推荐目前国内残胃癌的定义采用良性疾病行胃切除术后 5 年以上或胃癌行胃切除术后 10 年以上, 残胃出现的新发癌。对于国内少部分胃癌诊治中心,其胃癌筛查、诊疗技术、 及临床病理记录体系及规范巳达到日本水平,可考虑应用残胃上的癌的概念,但应严格参照日本胃癌学会的方法,详细记录诊断相关信息包 括手术病变性质、术后发生残胃癌时间间隔(年)和残胃癌病灶部位。 此外,建议增加记录手术切缘情况,以便于未来亚组分析进一步区分新发癌、复发癌、残留癌和多灶癌等。

衷心感谢中国残胃癌诊治协作组的专家为本文提供了必要的指导帮助和修改意见

          

 

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